Herzlich Willkommen bei dieser neuen und tiefschürfenden Folge des agilophil -Daily Podcasts…Heute geht es um Ursachen…

Ursachen sind Dinge, die es Wert sind, herausgefunden zu werden, damit ein Problem, ein Engpass, ein Fehler oder irgendwas nachhaltig behoben oder gelöst werden kann. Normalerweise halte ich mich ja lieber im Lösungsraum auf – also da wo man fragt „Wie kann ich etwas erreichen?“ oder „was kann ich tun, damit…etwas passiert“ oder „wozu ist das gut?“…Aber manchmal ist es eben notwendig und von Vorteil sich doch mal mit dem Problemraum zu beschäftigen. Zum Beispiel wenn Probleme nicht das erste Mal da sind, sondern öfters wieder hochkommen…..dann ist es ratsam, sich mal mit den Ursachen auseinander zu setzen…

Und – was natürlich auch sehr wichtig ist – hilft es sehr beim Beseitigen von Engpässen – und über Engpässe habe ich ja auch in den letzten Folgen gesprochen – ist die Ursachenforschung sehr wichtig.

Aus Kanban-Sicht – um mal bei dem Thema zu bleiben – ist jeder Engpass nur eine Teilmenge von vielen weiteren Engpässen und wir fangen immer mit dem Offensichtlichsten an und konzentrieren uns voll auf diesen…Das ist – wie eigentlich alles, was ich hier erzähle – nicht wirklich neu…Auch Anfang der 40er Jahre war das bekannt und wurde von Technikern und Ingenieuren angewendet.  Lass uns dazu mal in eine dunkle Vergangeheit abtauchen…im wahrsten Sinne des Wortes…

Anfang der 40er Jahre nahm der U-Boot-Krieg im Atlantik eine für die deutsche Marine unschöne Wendung. Die Briten hatten das Sonar und Echolot entwickelt und eingesetzt und konnten so die deutschen U-Boote viel besser orten und aufspüren. Vorher waren sie scheinbar schutzlos der deutschen Marine ausgeliefert und nur ein paar Zufallstreffer gelangen ihnen…von einem echten Geleitschutz für die Frachter war keine Rede und es war nicht möglich die Versorgungsschiffe, die aus aller Welt aber hauptsächlich aus USA auf dem Weg nach England waren, wirksam vor den Torpedos zu schützen. 

Doch plötzlich verlies die Deutschen ihr Glück – Immer mehr Treffer konnte die englische Marine setzen…das Ziel der Deutschen war ja eigentlich England von den Versorgungswegen abzuschneiden um sich so auf eine Invasion auf die Insel vorzubereiten – aber dieses Ziel geriet in weite Ferne…

Die Deutschen versuchten natürlich darauf zu reagieren und fanden auch schnell die Ursache…Die U-Boote waren zu laut! – Der Lärm, der in den U-Booten entstand, führte dazu, dass das Sonar anschlug und die Schallwellen orten konnte. Also musste man die Lärmquellen finden…und beseitigen. Die Leute gingen also mit Mikrofonen im Boot hin und her und maßen die Lärmquellen…und konzentrierten sich immer auf die lautesten. Diese wurde dann beseitigt und dann kam die nächst lauteste und so weiter und so weiter. Natürlich wurden die U-Boote nicht völlig lautlos – das kann ja bekanntlich nur Major Tom….Also – das Ergebnis ist ja bekannt und wir profitieren noch heute davon: die deutsche Marine musste den U-Bootkrieg aufgeben, und hat verloren…England wurde nicht von den Deutschen besetzt und wir leben alle in Freiheit…(ist vielleicht jetz ein wenig weit hergeholt, aber immerhin…)

…Ich wollte ja nur damit nur nochmal erwähnen, dass alles, was in den agilen Methoden steckt nicht wirklich neu ist – mit gesunden Menschenverstand kommt man halt drauf und es hat sich bewährt…

Aber ich gehe jetzt einen Schritt weiter…

…wir haben ja jetzt erstmal nur die Lärmquellen gefunden.-..wie kann man sie denn beseitigen? Und hier setzt nun die 5 mal warum-Methode ein…ob die bei der deutschen Marine Anfang der 40er Jahre genaus angewendet wurde, weiß ich nicht, aber das ist ja auch egal…tauchen wir also mal wieder aus der dunklen Vergangenheit auf und begeben wir uns in die Gegenwart:

Die gängigste Methode zur Fehler-Ursache-Analyse ist bekannt als die fünf Warum-Fragen oder 5 times why… hier gleich mal ein Beispiel…

Zwei Stunden lang konnten die Mitarbeiter in seiner Firma keine E-Mails senden oder empfangen. Nun möchte der Chef wissen, was da passiert ist. Das IT-Team soll sich um die Fehler-Ursache-Analyse kümmern. Mit den Fünf-Warum-Fragen  versuchen sie der wahren Ursache auf die Spur zu kommen…:

1.Warum: Warum haben E-Mails nicht mehr funktioniert? 

Weil der Nachrichtenfluss gestoppt wurde.

2.Warum: Warum hat der Mail-Fluss angehalten? 

Weil jemand tagsüber Patches installiert hat.

3.Warum: Warum hat dies zu einem zweistündigen Ausfall geführt? 

Weil ein Patch einen Dienst deaktiviert hat und es während des Stillstands so lange gedauert hat, den Fehler zu finden und den Dienst wieder zu starten.

4.Warum: Warum wurde der Patch tagsüber eingespielt? 

Weil der Administrator die Regeln der IT-Prozesse nicht eingehalten hat, die besagen, nach man nach den Geschäftszeiten patchen soll.

so – wir sind jetzt beim vermeidlich Schuldigen, und man könnte meinen, das wars dann…man könnte ihn bestrafen, aber die wahre Ursache kommt erst beim 5. Warum…also

5. Warum hat der Administrator die Regeln der IT-Prozesse nicht eingehalten?

da gibt es jetzt mehrere Möglichkeiten…vielleicht hat er abends keine Zeit gehabt, ein lang geplanter Theaterbesuch mit seiner Frau oder er hatte Karten für das Champions-League Finale…Was auch immer: für mich ist es klar: Wahrscheinlich gab es nur den einen Administrator und der war sowieso schon überlastet – wahrscheinlich musste er auch schon den ganzen Tag über irgendwelche Telefonkonferenzen über sich ergehen lassen und hat das dann einfach gemacht…und halt Pech gehabt, denn er hat das bestimmt nicht das erste Mal gemacht, und das hat bisher immer geklappt. Aus diesem Beispiel würde ich jetzt mal folgendes ableiten: Statte Deine IT-Abteilung mit genügend befähigten Personen aus, die auch motiviert und ausgeruht genug sind, um die IT-Prozesse einzuhalten..Dann wird das so schnell nicht mehr passieren…(Du könntest natürlich auch auf eine andere Lösung kommen…das überlasse ich ganz Dir…)

Ich mach mal ein anderes Beispiel, daran können wir die Macht der 5 why’s gut verstehen:

Es geht um das Jefferson Memorial in Washington. Das Gebäude ist bei Touristen beliebt, war aber in einem schlechten Zustand – die Steine waren stark angegriffen und mussten immer wieder gereinigt und erneuert werden. Es waren sogar schon Bruchstücke runter gefallen und hatten die Menschen in dem Gebäude gefährdet.  Nun war es nicht so, dass man das Gebäude nicht gepflegt hatte, aber nach jeder Reparatur ging es wieder von vorne los…

Warum war das so?

Die Root-Course Analyse brachte folgende Erkenntnisse:

  1. Warum ist der Zustand der Steine im Memorial so schlecht?

Antwort: weil scharfe chemische Mittel zur Entfernung des Taubendrecks eingesetzt wurden

2. Warum gibt es da so viele Tauben?

weil die Tauben durch die vielen Spinnen angezogen werden, die es da gibt.

3. Warum gibt es so viele Spinnen?

weil die Spinnen sich von den vielen Insekten ernähren, die da rum schwirren

4. Warum gibt es da so viele Insekten?

weil die in der Nacht vom Licht angezogen werden

5. Warum werden die in der Nacht vom Licht angezogen

Weil die Frequenz des Lichts die Insekten anzieht und es nachts brennt…

Was lernen wir daraus?

Wir hätten natürlich auch die Tauben vertreiben können, oder die Spinnen vergiften können, alle Insekten einfangen können – aber hätte das das Problem nachhaltig gelöst?

Nein – natürlich nicht…Du siehst, alle Maßnahmen, die sich sich um die Symptome kümmern,  aber nicht um die wirkliche Ursache kosten nur Geld und lösen das Problem nicht nachhaltig. Denn die Insekten kommen ja immer wieder…

Es sei denn, man schaltet einfach das Licht aus in der Nacht…,dann bleiben die Insekten weg…damit bleiben die Spinnen weg, damit wird es den Tauben zu langweilig und sie fliegen woanders hin und …kacken nicht alle auf das Memorial…

Dann braucht man auch keine teuren und schädlichen chemischen Keulen mehr, die die Steine angreifen und alles hält viel länger, man muss nicht mehr so oft ausbessern und spart eine Menge Geld!..-.

Wenn nun aber das Gebäude in der Nacht leuchten soll? – nimm Leuchten, die Insekten nicht anziehen…wie zum Beispiel Gaslaternen…Das weiß ich zufällig, weil ich in Berlin in einem sogenannten Gaslaternen Schutzgebiet wohne, in dem die Straßenbeleuchtung eben noch mit 100 Jahre alten Gaslaternen funktioniert…die haben tatsächlich einige  Vorteile – unter anderen, dass das Licht der Gaslaternen keine Insekten anzieht und es keine Spinnweben um die Laternen herum gibt…

So kann man es für alle möglichen Themen immer wieder machen:

1. Warum ist das Auto liegen geblieben?

weil der Keilriemen gerissen ist

2. Warum ist der Keilriemen gerissen

weil er spröde und alt war

3. Warum war er spröde und alt?

weil er nicht rechtzeitig gewechselt worden war

4. Warum war er nicht rechtzeitig gewechselt worden?

Weil die Wartungsintervalle nicht eingehalten wurden und das Auto nie  zur Inspektion in der Werkstatt war.

5. Warum war das Auto nie bei der Inspektion?

Weil der Besitzer/Fahrer nie daran erinnert wurde…

Auch hier kann man wunderbar feststellen, was das Problem auf dauer lösen würde…Ein Servicevertrag mit Erinnerung an die Serviceintervalle, davon hat die Werkstatt was und der Fahrer hat ein zuverlässiges Auto…Teure und unter umständen auch gefährliche Kollateralschäden werden vermieden und alle sind glücklich.

So – ich denke, noch mehr Beispiele brauchen wir jetzt hier nicht…nach 5 mal Warum kommt der Wahre Grund hervor…und die Lösung liegt dann meistens auf der Hand..

Das wusste übrigens auch schon Albert Einstein, der mal sagte:

“Wenn ich eine Stunde habe, um ein Problem zu lösen, dann beschäftige ich mich 55 Minuten mit dem Problem und 5 Minuten mit der Lösung.“

Was meinst Du, hat er da die 55 Minuten lang gemacht?

In diesem Sinne – viel Spaß beim Finden der Ursachen…und verwechsle nicht Ursachen mit Gründen, denn Du weiß ja…wer will findet Wege, wer nicht will findet Gründe…

Dein agilophiler Frank

Agilophil-Daily Podcast Episode 23: Engpässe finden und Ursachen suchen mit nur 5 Fragen…
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